抗抑郁药曲唑酮临床应用

失眠是临床常见症状，多与抑郁和焦虑障碍等精神疾病同时或相继发生，且临床上常难以界定两者之间的因果关系。鉴于失眠与抑郁、焦虑存在的交互作用，因此对抑郁、焦虑和失眠进行综合干预和管理成为目前疾病治疗的新趋势。

曲唑酮是一种具有镇静催眠作用的抗抑郁药，临床上广泛用于失眠及抑郁焦虑伴发或共病失眠的患者。

一、曲唑酮作用特点：

（1）曲唑酮属苯基哌嗪和三唑并吡啶衍生物。临床将其归为5-羟色胺（5-HT2）拮抗剂/再摄取抑制剂（SARI）类抗抑郁药物。

（2）曲唑酮可作用于多种神经递质受体，具有阻断5-HT2A/2C受体、肾上腺素α1受体和组胺受体1（H1）的作用，也可剂量依赖性地抑制5-HT转运体，阻断5-HT的再摄取。

二、曲唑酮代谢特点：

（1）曲唑酮口服易吸收，不选择性蓄积于任何组织。血药浓度达峰时间1～2h（空腹服药1h达峰，餐后服药则需2h达峰）。食物对其吸收有一定影响，餐后立即服用会增加吸收量，但最大血药浓度会降低，血药浓度达峰时间会延长。

（2）曲唑酮血浆蛋白的结合率为89%～95%。曲唑酮口服72h内70%～75%的代谢物通过尿液排出，少量（＜1%）在粪便中以原型排出。

（3）曲唑酮主要经肝脏代谢，部分经细胞色素P450（CYP）3A4酶转化为活性代谢产物m-氯苯哌嗪（m-CPP），部分由CYP2D6和CYP1A2代谢。临床用药评价公众号：临床作用以曲唑酮原型为主。

（4）曲唑酮的半衰期为5～9h，既可以避免半衰期过长导致的宿醉效应（增加老年患者发生跌倒乃至骨折的风险），又可以避免因半衰期太短而难以控制早醒。

（5）与苯二氮䓬类药物相比，曲唑酮无成瘾性。

三、曲唑酮临床作用特点：

（1）镇静催眠：目前已知觉醒机制涉及多种神经递质，包括组胺、5-HT、去甲肾上腺素、多巴胺和乙酰胆碱。曲唑酮可拮抗突触后H1受体，降低组胺的促醒作用。它还通过拮抗α1受体降低去甲肾上腺素的促觉醒作用。曲唑酮可拮抗GABA能中间神经元上的5-HT2A/2C受体，能一定程度提高GABA能效应，促进睡眠，尤其是增加慢波睡眠。临床用药评价：GABA即γ-氨基丁酸。

（2）抗抑郁焦虑：曲唑酮阻断5-HT再摄取，增加突触间隙5-HT浓度，直接刺激5-HT1A受体产生抗抑郁和抗焦虑作用，但低剂量时该效应较弱。此外，曲唑酮阻断5-HT2A受体、H1受体和α1受体的效应，具有一定的抗焦虑作用。

四、常规用法、用量：

结合《中国成人失眠诊断与治疗指南》（2017版）推荐及相关抑郁、焦虑共病失眠的临床实践经验，推荐曲唑酮的用量用法如下：

（1）治疗伴轻度抑郁焦虑情绪的失眠患者：曲唑酮可单药起始，剂量为25～150mg。中青年患者25～50mg起始，1周内滴定至100mg。老年患者则从25mg起始，可逐步滴定至50～150mg。

（2）治疗抑郁、焦虑障碍共病失眠的患者：曲唑酮作为抗抑郁治疗的辅助用药，第1周：曲唑酮25～50mg起始+SSRI/SNRI，第2周：曲唑酮50～100mg+SSRI/SNRI。对于严重抑郁患者，可酌情增加曲唑酮剂量，以提高协同抗抑郁效应。临床用药评价公众号：SSRI即选择性5-HT再摄取抑制剂，SNRI即选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂。

（3）对于发生苯二氮䓬类药物（BZD）依赖和戒断反应的焦虑与失眠患者（持续服用6个月以上患者）：睡前服用的BZD减半，每晚睡前加用曲唑酮，起始剂量25～50mg，根据患者睡眠情况调整药物剂量为50～200mg/d。患者达睡眠满意状态后，稳定5天再将苯二氮䓬类药物减半，每5天调整一次药物剂量直至停用苯二氮䓬类药物。

五、临床用药注意事项：

（1）曲唑酮治疗时需缓慢滴定，以便患者能逐渐耐受药物，在综合考量疗效及患者的耐受性后确定治疗的最佳剂量。

（2）由于老年人肝代谢活性降低，对曲唑酮清除减慢，应斟酌其潜在的不良作用相应降低剂量。以上也适用于青少年人群。针对特殊人群，需评估获益与药物潜在不良反应的风险，再对这类群体进行具体治疗。

（3）曲唑酮需睡前服用，以减轻次日不良反应。

（4）临床常见的不良反应有困倦、疲乏，偶见皮肤过敏，视力模糊、便秘、口干、头痛、恶心等，多数在服药后很快出现，随着用药时间会逐渐减轻或消失。

（5）由于拮抗α1受体，少数患者可出现体位性低血压。通常50mg剂量约降低血压10～15mmHg。对于血压正常者基本不受影响，合并使用降压药患者需适当减小降压药用量，但对低血压患者需慎用。对伴有心血管病的抑郁患者总体较为安全，长期使用偶见窦性心动过缓。

（6）在服用曲唑酮后发生过度镇静或严重思睡的患者，不应驾车或操作危险机械设备。

六、停药或减量：

对于长期用药的患者安全无成瘾性，定期评估疗效并监测不良反应，若患者不能耐受可逐渐停药或减量。缓慢减药以避免撤药反应，但尚未明确证明有耐受性、依赖性和撤药反应。因此，在停药前的2～4周内应根据临床症状逐渐减量。

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通讯员|杨雪

初审|石富雄

终审|吴天仲

来源｜昭通市精神卫生中心药剂科